Temaark: Pasienter med kompresjonsfrakturer - sykepleietiltak i akutt fase
Skjelettet er bygget opp av knokler. Det finnes to typer knokkelvev: Det ytre knokkelskallet som består av kompakt benvev og det mer porøse, svampete benvevet som går inn mot knokkelens hulrom. Det svampete benvevet består av et fint nettverk, og dette er mest utsatt for utvikling av osteoporose. Senere blir også de kompakte knoklene affisert.
Ryggradens og ryggvirvlenes styrke er avhengig av det fine nettverket i svampete benvev. Kompresjonsfrakturer i columna, eller sammenfallsbrudd i ryggraden, oppstår ofte ved at pasienten løfter tunge ting, spesielt når overkroppen er i foroverbøyd eller vridd stilling. Bruddene fører til at en eller flere ryggvirvler blir presset sammen. Dette fører med seg høydetap, i enkelte tilfeller så uttalt som 10-15 cm. Ofte ser man også en krumning av ryggraden. I de tilfellene der sammenfallet er stort, vil de indre organene bli presset sammen slik at magen buler ut.
Kompresjonsfrakturer i ryggen kan føre til akutt og kronisk smerte og nedsatt funksjonsevne. Dette temaarket skal ta for seg sykepleie til pasienter i de første tre månedene etter oppstått fraktur.
Problem: Ryggsmerter
Mål: Smertefri i hvile
Tiltak:
- medikamentell smertelindring
- godt leie/skånsom forflytnint
- god sittestilling, varme/kuldebehandling
- fysikalsk behandling (massasje, øvelser)
- informasjon
Problem: Nedsatt appetitt som følge av smerter/angst
Mål: Opprettholde god næringsstatus
Tiltak:
- små hyppige måltider, rik på energi, protein, kalsium og D-vitamin
- kalsiumtilskudd og tran
- ved mistanke om dårlig ernæringsstatus må vekten kontrolleres jevnlig
Problem: Nedsatt væskeinttak p.g.a. smerter og problemer med å komme på
toalettet
Mål: Opprettholde væskebalanse
Tiltak:
- 1-2 l drikke/døgn, evnt. føre drikkeliste
- hjelpemidler f.eks. gåstol, toalettforhøyer eller spissbekken
Problem: Opstipasjon p.g.a. immobilitet/nedsatt væskeinntak og
smertestillende medikamenter
Mål: Forhindre opstipasjon
Tiltak:
- fiberrik kost, regelmessige måltider
- tilstrekkelig væske (1-2 l/dag)
- rask mobilisering
- laksantia
Problem: Nedsatt aktivitetsnivå p.g.a. smerter og redsel for nye brudd
Mål: Forebygge nye frakturer. God balanse og muskelstyrke
Tiltak:
- rask mobilisering
- øvelser
Problem: Isolasjon
Mål: Opprettholde sosialt nettverk
Tiltak:
- god smertelindring
- rask mobilisering
Problem: Uttrygghet/angst i forhold til sykdom/fremtiden
Mål: Trygghet
Tiltak:
- informasjon
- tid til å svare på spørsmål
I tillegg til de rent sykepleiefaglige oppgavene, har sykepleier ansvar for å identifisere pasientens behov for bistand fra annet helsepersonell, f.eks. fysioterapeut og ergoterapeut, og å koordinere disse tverrfaglige tiltakene.
Problem: ryggsmerter
Smerten fra bruddstedet beskrives ofte som dyp og intens. Den kan være intermitterende eller vedvarende, og forverres ved bevegelse og belastning av ryggen. I noen tilfeller opplever pasienten at smerten stråler frem mot magen.Denne akutte smerten kan vare i opptil åtte uker. Effektiv lindring av akutt smerte kan forhindre at den blir kronisk, og målet for smertelindringen i denne fasen er at pasienten er smertefri i hvile.
Medikamentell smertelindring
Man starter alltid forsøksvis med ikke-opioide analgetika, fortrinnsvis
paracetamol eller salicylater, 500-1000 mg x 3 (maks. døgndose er 3000 mg).
Dersom god effekt uteblir, forsøker man svakere eller middels sterke kombinasjonspreparater, f.eks. Paralgin Forte, Pinex Forte, Aporex eller Temgesic. (OBS De to sistnevnte er A-preparater). Vær oppmerksom på bivirkninger som døsighet og obstipasjon.
En del pasienter vil i akutt fase være avhengig av sterke opioider; morfin eller morfinlignende preparater, for å oppnå god smertelindring. Observer bivirkninger som kvalme, døsighet, obstipasjon.
For alle preparatene gjelder at doseringen i akuttfasen er fast og ikke etter behov.
Godt leie/skånsom forflytning
Det er hensiktsmessig at pasienten holder sengen de første 1-3 døgnene etter
bruddet. Forsøk å oppnå et leie hvor ryggsøylen ligger rett for å motvirke
større feilstilling. Kroppen kan eventuelt støttes med puter under knær og
flanke. Unngå brå bevegelser ved forflytning og bruk samme teknikk hver gang.
(Se temaark om fysioterapitiltak til osteoporosepasienter i akuttfasen.)
God sittestilling
Dersom pasienten skal sitte, bør stolen gi god støtte i ryggen. Den må ikke være
for lav. Det er viktig med en støttende pute i korsryggen. Kontakt eventuelt
ergoterapeut for veiledning.
Varme/kuldebehandling
I tillegg til medikamentell smertebehandling, bør man forsøke alternative
hjelpe-midler. Noen pasienter finner mild varmebehandling ved varmeflaske eller
varmepute lindrende. Andre kan ha god effekt av kuldepakninger, hvis pasienten
ligger hjemme i form av en pose frosne erter inntullet i et kjøkkenhåndkle.
Fysikalsk behandling
Lett massasje for å redusere smertefulle muskelspasmer kan lindre. Det kan også
være hensiktsmessig å få veiledning av fysioterapeut for å innarbeide et øvelses-program.
Fysioterapeut kan eventuelt ha nytte av temaark om fysioterapitiltak i
akuttfasen. Alle pasienter med kompresjonsfrakturer har krav på full dekning
av fysikalsk behandling i inntil seks måneder etter mulig oppstart av slik
behandling.
Informasjon
Informasjon om sykdommen er en viktig faktor for å forebygge angst og
spenninger som kan føre til økt smerte og problemer med mobilisering i
akuttfasen og kronisk smerte på sikt. Se forøvrig avsnitt vedr. utrygghet.
Problem: nedsatt appetitt
Smerter gir nedsatt appetitt og vanskeliggjør tilbereding av mat for hjemmeboende pasienter. I tillegg kan ryggsøylen ha falt så mye sammen at det blir et press på indre organer, med liten magekapasitet og raskere metthetsfølelse som konsekvens.Det er viktig med hyppige, næringsrike, små måltider. Proteiner gjennom kjøtt, fisk, egg og melk fremmer bruddtilheling. Grovt brød, frukt og grønnsaker gir fiber og god tarmfunksjon. Inntak av tilstrekkelig kalsium og D-vitamin styrker skjelettet. Melk, gjerne i form av cultura eller kefir, yoghurt og gul ost er gode kalsiumkilder. For kvinner etter overgangsalder anbefales et inntak av 1500 mg kalsium/dag. En del av dette kan tas i form av kalktilskudd som finnes som dosepulver/granulat, tyggetabletter, brusetabletter og drasjerte tabletter. Vitamin D-status hos eldre, spesielt de som bor på institusjon, er ofte dårlig. Det anbefales at alle eldre tar en barneskje tran daglig. Vitamin D finnes også i margarin og fet fisk. (For utfyllende informasjon, se egne temaark om kosthold, kalsium og vitamin D.)
Jevnlig kontroll av vekten er viktig dersom dårlig ernæringsstatus mistenkes.
Problem: nedsatt væskeinntak
Pasienten bør oppmuntres til å drikke 1-2 l/døgn. Ønsket om å unngå smertefulle toalettbesøk kan føre til at pasienten drikker minimalt. Det er viktig med god og riktig hjelp ved forflytning. Toalettforhøyer, dostol eller spissbekken kan være til hjelp. Dersom pasienten skal trilles på toalettet, unngå brå bevegelser over dørterskler! Før drikkeliste ved behov.Problem: obstipasjon
Nedsatt væskeinntak, immobilitet og smertestillende medikamenter er faktorer som hver for seg kan føre til obstipasjon. Det bør derfor igangsettes obstipasjons-profylakse på alle pasienter med kompresjonsfrakturer i akutt fase. I tillegg til fiberrik kost, tilstrekkelig væske og rask mobilisering, anbefales laksantia i form av et romoppfyllende middel (f.eks. linfrø rørt ut i yoghurt eller laktulose). Dersom dette ikke har tilstrekkelig effekt, kan midler med sekretorisk stimulerende effekt, f.eks. Pursennid, Senokot, Dulcolax, Toilax, benyttes i en begrenset periode, eventuelt i kombinasjon med romoppfyllende medikament.Problem: nedsatt aktivitetsnivå
Smerter og redsel for nye brudd kan føre til nedsatt aktivitetsnivå. Det er viktig å oppmuntre til aktivitet og å opplyse om viktigheten av å vedlikeholde muskelstyrke, balanse og koordinasjon og forhindre økt tap av knokkelvev. Et smertestillende medikament profylaktisk før opptrening kan være til hjelp. I de første ukene etter et sammenfallsbrudd kan pasienten være svært smertepreget. Etter 6-8 uker er bruddet grodd, og opptreningen går som regel lettere.Etterhvert vil spaserturer være en god form for trening, og opplevelsen ved å komme ut kan ta tankene bort fra smertene. Mange finner at et støttebelte gir trygghet og lindring når man er i aktivitet. Det finnes en rekke enkle øvelser man kan gjøre hjemme (se temaark om fysioterapitiltak i akuttfasen samt "Øvelser"). Pasienten kan finne fram til de øvelsene hun liker best og gjøre 4-5 av disse hver dag.
Problem: isolasjon
Det er viktig at pasienten opprettholder sitt sosiale nettverk. God smertelindring og opptrening kan medvirke til at pasienten blir trygg på og får overskudd til å ta opp tidligere aktiviteter. I tillegg vil mange ha god nytte av pårørende, naboer eller frivillige som kan tre støttende til. Mange synes det er vanskelig å be om hjelp. Det er viktig at pårørende er informert om sykdommen, og det anbefales at sykepleier innkaller til en samtale hvor det blir gitt informasjon om sykdommen, behandling og konsekvenser for pasientens hverdag.Problem: utrygghet
For pasienter med første gangs kompresjonsfraktur, kommer ofte sykdommen som et sjokk. Det er lite kunnskap blant folk flest, og forestillinger om at skjelettet kommer til å smuldre bort er ikke uvanlig. Det er viktig å gi god og saklig informasjon om hva som har skjedd med ryggsøylen og hva som bør gjøres for å forebygge nye brudd.Sykepleier må sette av tid til samtale med pasienten tidlig i sykdomsforløpet og gjøre avtale om oppfølgingssamtale etter en tid. Det er lurt å be pasienten skrive ned spørsmål etterhvert som de dukker opp. Norsk Osteoporoseforenings Informasjons-senter har utarbeidet en rekke temaark med informasjon om aktuelle temaer som kan være nyttig i forbindelse med slike samtaler.
Det er etablert ca. 20 støttegrupper for osteoporosepasienter rundt om i landet i regi av Norske Kvinners Sanitetsforening og Norsk Osteoporoseforening. Både helsepersonell og pasienter kan ringe Informasjonstelefonen på 22 89 40 29, for å få svar på spørsmål vedrørende osteoporose.